Definição de Menopausa
A menopausa é um estágio fisiológico natural na vida de uma mulher, marcado pela cessação permanente da menstruação e da capacidade reprodutiva, devido à diminuição progressiva da função ovariana e à redução na produção de hormônios sexuais, como estrogênio e progesterona.
Geralmente ocorre entre os 45 e 55 anos de idade, embora variações individuais possam ocorrer. A menopausa é um evento importante na vida da mulher e pode estar associada a uma série de sintomas físicos e emocionais, que podem ser gerenciados com terapias hormonais e modificações no estilo de vida.
Durante a menopausa, os ovários diminuem sua produção de hormônios reprodutivos, principalmente estrogênio e progesterona. Esse declínio hormonal leva a alterações significativas no corpo da mulher.
Os sintomas da menopausa podem variar amplamente de mulher para mulher e podem incluir ondas de calor, suores noturnos, alterações de humor, problemas de sono, ressecamento vaginal, diminuição da libido, ganho de peso e alterações na saúde óssea, entre outros.
Além dos sintomas físicos, a menopausa também pode afetar o bem-estar emocional e psicológico da mulher. Algumas mulheres podem experimentar sentimentos de tristeza, ansiedade ou até mesmo depressão durante essa fase de transição.
É importante ressaltar que a menopausa não é uma condição médica, mas sim uma parte natural do envelhecimento feminino. No entanto, os sintomas associados à menopausa podem ser gerenciados com uma combinação de terapias hormonais e mudanças no estilo de vida, como uma dieta saudável, exercícios regulares e técnicas de gerenciamento do estresse.
Patogenia
A patogenia da menopausa é um processo complexo que envolve uma série de mudanças hormonais e fisiológicas nos ovários e no sistema reprodutivo feminino. Inicia-se antes mesmo do nascimento, quando as células germinativas começam a se multiplicar rapidamente nas oito semanas de vida intrauterina.
Durante esse período, ocorre a formação de milhões de folículos primordiais nos ovários, atingindo um pico em torno da vigésima semana de gestação, com cerca de 7 milhões de folículos. No entanto, a partir desse momento, inicia-se um processo de apoptose celular que leva à perda gradual desses folículos, resultando em cerca de 70% deles sendo perdidos até o nascimento. Na puberdade, quando os ovários se tornam funcionalmente ativos, restam em média entre 300 a 500 mil folículos.
Ao longo da vida reprodutiva da mulher, os folículos ovarianos continuam a crescer e sofrer atresia de forma contínua, resultando em um declínio gradual da quantidade e qualidade dos folículos. Esse processo é irreversível e independente de eventos como a gravidez ou períodos de anovulação.
Dos milhões de folículos formados, apenas uma pequena fração terá seu crescimento resultando em ovulação durante o período reprodutivo, enquanto a maioria é perdida pelo processo de atresia. Esse declínio na reserva folicular contribui para a diminuição da fertilidade e para as alterações hormonais características do período peri e pós-menopáusico.
Durante a transição menopausal, ocorre uma diminuição maciça no número de folículos ovarianos, resultando na queda gradual da produção de inibina B, que desativa o feedback negativo sobre a hipófise. Isso leva a um aumento na secreção de hormônio folículo-estimulante (FSH) na tentativa de aumentar o recrutamento folicular. No entanto, o aumento nos níveis de FSH acelera a depleção folicular até seu esgotamento, levando ao fim dos ciclos ovulatórios.
Na pós-menopausa, os ovários tentam compensar a diminuição da produção de estradiol pelos picos de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), que estimulam a hipófise a secretar grandes quantidades de gonadotrofinas. Isso resulta em um estado de hipogonadismo hipergonadotrófico, com marcados aumentos nos níveis de FSH e LH nos primeiros anos após a menopausa, diminuindo com o envelhecimento.
Nesse estágio, o hormônio antimülleriano (AMH), marcador do número de folículos ovarianos em crescimento, diminui para níveis indetectáveis. A produção de esteroides androgênicos, responsáveis pela síntese de estrona por meio da aromatização periférica, aumenta relativamente devido à diminuição da massa folicular. Embora a produção de estradiol pelos ovários seja quase nula na pós-menopausa, a estrona produzida pela aromatização periférica mantém níveis muito baixos de estrogênio circulante.
Essas alterações hormonais e fisiológicas durante a patogenia da menopausa resultam em uma série de sintomas e mudanças no corpo da mulher, incluindo a cessação da menstruação, ondas de calor, alterações de humor, alterações na saúde óssea e vaginal, entre outros.
Consequências do Hipoestrogenismo
Alterações do Ciclo Menstrual
Durante a transição menopausal, as mulheres frequentemente experimentam alterações no ciclo menstrual, sendo a irregularidade menstrual a queixa mais comum. Essa irregularidade pode se manifestar por meio de alterações na intensidade do fluxo, na duração ou na frequência da menstruação.
Essas mudanças refletem a ocorrência de ciclos anovulatórios cada vez mais comuns, nos quais a ovulação não ocorre. Consequentemente, ocorrem alterações no padrão de secreção hormonal, com encurtamento dos ciclos menstruais e progressão para períodos de amenorreia cada vez mais longos, até a completa cessação da menstruação.
A amenorreia prolongada é um sinal característico da deficiência de estrogênio, uma vez que a produção hormonal ovariana diminui ao longo da transição menopausal. Além disso, é comum observar sangramento menstrual aumentado nessa fase.
Essas mudanças no ciclo menstrual podem não apenas ser sintomáticas, mas também indicar a predisposição ao desenvolvimento de patologias orgânicas, como miomas e pólipos uterinos.
Sintomas Vasomotores
Os sintomas vasomotores, como fogachos e suores noturnos, são os sintomas mais comuns durante a transição menopausal e início da pós-menopausa, afetando mais de 80% das mulheres nessa fase.
O fogacho é caracterizado por uma súbita sensação de calor intenso que se inicia na face, pescoço e parte superior do tronco, seguido por enrubescimento da pele e sudorese profusa. Esses sintomas podem impactar negativamente a qualidade de vida e estão associados a um aumento do risco cardiovascular, ósseo e cognitivo.
A fisiopatologia exata do fogacho não é completamente compreendida, mas sabe-se que a redução dos níveis de estrogênio causa instabilidade no centro termorregulador hipotalâmico, tornando-o mais sensível a pequenas variações de temperatura corporal.
Os episódios de fogachos duram geralmente de 2 a 4 minutos e ocorrem várias vezes ao longo do dia, sendo especialmente comuns durante a noite. Isso pode prejudicar significativamente a qualidade do sono, levando a irritabilidade, cansaço durante o dia e diminuição na capacidade de concentração.
Os sintomas vasomotores geralmente duram cerca de 7,4 anos após a transição menopausal, com 4,5 anos vivenciados na pós-menopausa. A duração dos sintomas é influenciada por fatores como etnia, índice de massa corporal (IMC) elevado, tabagismo, sensibilidade aos sintomas, ansiedade, percepção de estresse e sintomas depressivos.
Alterações no sono
As mudanças no padrão de sono são comuns em mulheres na pós-menopausa, especialmente durante o período perimenopáusico devido às flutuações hormonais.
Cerca de metade das mulheres nessa fase experimentam distúrbios do sono, como menor duração do sono, aumento nos despertares noturnos e uma sensação geral de sono menos eficaz.
Esses problemas são exacerbados pelos fogachos, que aumentam a frequência dos despertares noturnos, afetando a qualidade do sono. Além disso, estudos usando polissonografia mostraram alterações objetivas no padrão de sono dessas mulheres.
A redução na quantidade de sono está associada a consequências físicas, como um maior risco de hipertensão e diabetes mellitus, além de ter um impacto significativo na saúde mental, levando a sentimentos de cansaço e afetando o desempenho nas atividades diárias.
A depressão e a ansiedade também são comuns em mulheres que sofrem com distúrbios do sono durante a pós-menopausa. Esses problemas são importantes de serem reconhecidos e tratados para melhorar a qualidade de vida das mulheres nessa fase da vida.
Alterações de humor
As alterações do humor são comuns durante o climatério, com sintomas depressivos sendo relatados por uma grande proporção de mulheres que procuram assistência médica nesse período, variando de 65% a 89%.
Embora o mecanismo exato por trás desse aumento no risco de depressão ainda não seja totalmente compreendido, parece que as flutuações nos níveis de estrogênio estão mais associadas aos efeitos depressivos do que a própria quantidade absoluta de hormônios.
As mudanças significativas associadas ao climatério, como a perda da capacidade reprodutiva e o processo de envelhecimento em si, podem desencadear distúrbios psicológicos que também contribuem para o quadro depressivo ou de ansiedade.
Alterações Cognitivas
Cerca de 44% das mulheres na perimenopausa relatam problemas de esquecimento, embora esse número diminua para 41% na perimenopausa tardia e na fase pós-menopausa.
Sabe-se que o estrogênio desempenha um papel importante na modulação dos sistemas neurotransmissores e no funcionamento da memória e do aprendizado. Sua ação no hipocampo e no lobo temporal é bem documentada.
Embora o hipoestrogenismo esteja intimamente ligado a essas alterações cognitivas, parece que a fase de transição, caracterizada por flutuações nos níveis hormonais, é a mais sintomática. Após o período de piora da performance cognitiva na perimenopausa, muitas mulheres observam uma recuperação gradual na capacidade cognitiva na pós-menopausa.
Alterações em pele e fâneros
Durante a menopausa, as mudanças hormonais não estão diretamente ligadas ao ganho de peso, mas sim ao aumento da gordura abdominal e total, mesmo em mulheres magras. A distribuição de gordura muda de uma forma mais feminina para uma mais masculina, com maior acúmulo na região abdominal. Isso inclui um aumento da gordura visceral, que está associada a um maior risco de doenças cardiovasculares e dislipidemia.
Além disso, a deficiência estrogênica afeta a saúde da pele, resultando em uma redução significativa de colágeno e espessura cutânea, especialmente nos primeiros cinco anos após a menopausa. Isso leva a uma maior flacidez, rugas e perda de elasticidade da pele. A pele seca também é comum durante esse período.
O cabelo pode ficar mais fino e experimentar um aumento na queda relacionada à transição menopausal e à pós-menopausa. As alterações oculares também são frequentes, com a síndrome do olho seco sendo uma queixa comum, caracterizada por irritação, secura, sensação de corpo estranho e fotofobia. Esses sintomas podem estar relacionados à diminuição dos níveis de estrogênio e androgênios.
Alterações atróficas
A síndrome geniturinária da menopausa (SGM), também conhecida como atrofia vulvovaginal (AVV), é uma condição comum que afeta quase metade das mulheres na menopausa. Ela é caracterizada por alterações histológicas e físicas na vulva, vagina e trato urinário baixo, resultantes da deficiência estrogênica.
As mudanças anatômicas incluem perda de tecido adiposo nos grandes lábios vulvares, afinamento da pele e dos pelos, além de redução de tecido e pigmentação nos pequenos lábios. A vagina torna-se mais curta e estreita, com diminuição das rugosidades, e o epitélio vaginal torna-se fino e frágil, levando a dificuldades na lubrificação e maior vulnerabilidade a traumas e infecções.
Essas alterações resultam em uma variedade de sintomas, incluindo ressecamento, ardência e irritação genital, desconforto ou dor durante a relação sexual (dispareunia), além de sintomas urinários como urgência miccional, disúria e infecções recorrentes do trato urinário. A deficiência estrogênica também pode facilitar o agravamento de distopias genitais.
A disfunção sexual é uma consequência importante da SGM, devido à redução da vascularização vaginal e lubrificação inadequada. Embora o hipoestrogenismo desempenhe um papel fundamental, não é o único fator envolvido nas disfunções sexuais durante a menopausa.
Os efeitos psicológicos também são comuns, com muitas mulheres enfrentando dificuldades ao lidar com a condição e compreender suas consequências.
Alterações ósseas e articulares
A osteoporose é uma condição caracterizada pela diminuição da densidade óssea e alterações na microarquitetura dos ossos, tornando-os frágeis e mais propensos a fraturas por baixo impacto. O hipoestrogenismo desempenha um papel significativo nesse processo, afetando o equilíbrio entre a formação e a reabsorção óssea. Essa doença é preocupante devido à sua alta frequência e às graves consequências das fraturas osteoporóticas, incluindo custos elevados, dor crônica, deformidades, limitações na mobilidade e até mesmo morte.
Além das alterações ósseas, muitas mulheres na meia-idade também relatam dor ou rigidez articular. Embora a associação entre a insuficiência estrogênica e as doenças articulares ainda seja controversa, evidências sugerem que o estrogênio exerce efeitos positivos sobre o metabolismo ósseo, muscular e sinovial, contribuindo para a saúde das articulações.
Alterações cardiovasculares
Após a menopausa, devido à diminuição dos níveis de estrogênio, o perfil hormonal das mulheres muda, tornando-se mais androgênico. Isso contribui para um aumento na prevalência da síndrome metabólica (SM), que é parcialmente responsável pelo aumento da incidência de doenças cardiovasculares nesse período.
Com a redução do estrogênio, a proteção que ele oferecia para o revestimento interno dos vasos sanguíneos diminui, e alguns componentes da SM começam a se desenvolver. Isso inclui um aumento na gordura abdominal, mudanças prejudiciais nos níveis de colesterol e triglicerídeos, juntamente com uma redução nos níveis de colesterol “bom” (HDL), que é importante para a saúde cardíaca.
Além disso, ocorre um aumento nos níveis de glicose e insulina. A própria transição menopáusica é um fator de risco para a síndrome metabólica, independentemente da idade, estilo de vida ou composição corporal.
Terapia Hormonal
A terapia hormonal (TH) pode ser dividida em dois tipos: estrogênica isolada e estroprogestacional combinada. A terapia estrogênica isolada é utilizada em mulheres que passaram por histerectomia, enquanto a terapia estroprogestacional é necessária para mulheres com útero, a fim de proteger o endométrio. Isso equilibra os efeitos proliferativos do estrogênio e reduz os riscos de hiperplasia e câncer endometrial.
Na TH sistêmica, os estrogênios comumente usados incluem estrógenos conjugados (ECs) e 17-β-estradiol micronizado ou valerato de estradiol. O 17-β-estradiol pode ser administrado por via oral, transdérmica (adesivo) ou percutânea (gel), enquanto os ECs são geralmente tomados por via oral.
Estrogênio
Os estrogênios podem ser administrados por via oral e não oral (transdérmica, percutânea e vaginal). Na via oral, o estrogênio é absorvido pelo trato digestório, passa pelo fígado antes de atingir os órgãos-alvo, resultando em uma primeira passagem hepática que pode reduzir sua eficácia. Isso pode levar a efeitos metabólicos indesejados, como alterações nos níveis de lipídios e aumento do risco de trombose venosa profunda (TVP). Por outro lado, os estrogênios administrados por vias não orais têm menor exposição hepática e, portanto, menos efeitos colaterais metabólicos e menor risco de TVP.
A via vaginal é preferida para o tratamento local dos sintomas de atrofia vulvovaginal, com absorção mínima sistêmica. Os progestagênios são frequentemente combinados com estrogênios na terapia hormonal para proteger o endométrio em mulheres com útero. A escolha do progestagênio depende de vários fatores, incluindo segurança endometrial, efeitos colaterais e preferências do paciente. Embora não haja diretrizes claras para a escolha do progestagênio, os progestagênios mais seletivos aos receptores de progesterona são geralmente preferidos.
A terapia hormonal deve ser utilizada pelo menor tempo e menor dose necessários para controlar os sintomas, com monitoramento regular da eficácia e dos efeitos colaterais.
Progesterona
Os progestagênios têm diferentes perfis de ação, podendo ter efeitos androgênicos, antiandrogênicos, glicocorticoides ou antimineralocorticoides, dependendo da substância utilizada. Os progestagênios mais seletivos, como a progesterona natural ou a didrogesterona, têm menos efeitos adversos sobre o perfil lipídico em comparação com aqueles estruturalmente relacionados à testosterona, como a noretisterona. O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel (SIU-LNG) é uma opção alternativa para proteção endometrial durante a terapia estrogênica pós-menopausa.
A terapia combinada pode ser sequencial, com a administração do progestagênio por 12 a 14 dias consecutivos ao mês, ou contínua, com a administração diária do progestagênio. Cada regime tem suas vantagens e desvantagens, com taxas diferentes de sangramento e riscos associados à hiperplasia endometrial ou câncer de endométrio.
Riscos da Terapêutica Hormonal
O risco de câncer de mama associado à terapia hormonal (TH) varia dependendo do tipo, dose, duração e forma de administração da terapia. Geralmente, o risco é baixo, mas pode ser ligeiramente maior com o uso de estrogênio combinado com progestagênio, especialmente em terapias contínuas. No entanto, certos progestagênios podem ter um perfil de risco mais favorável quando combinados com estrogênio. Mais pesquisas são necessárias para entender completamente como diferentes tipos de TH afetam o risco de câncer de mama.
O uso de terapia hormonal (TH) está associado a um aumento do risco de tromboembolismo venoso (TEV), especialmente em mulheres mais velhas e obesas. Estudos mostraram que o risco é maior com a TH oral, especialmente quando combinada com progestagênios específicos. No entanto, a progesterona micronizada pode ter um risco menor de TEV.
A terapia transdérmica parece ser mais segura, especialmente para mulheres com alto risco de TEV. Quanto às doenças da vesícula biliar, a TH oral aumenta o risco, enquanto a via transdérmica parece ter um risco menor. Em particular, estrogênios aumentam a cristalização biliar, aumentando o risco de colelitíase e colecistite.
